Die OP - Refertilisierung - was Mann und Frau wissen sollten

Narkose
Die mikrochirurgische Refertilisierungsoperation wird in fast allen Fällen in Vollnarkose durchgeführt. In Ausnahmefällen kann aber auch in Rückenmarksnarkose oder in örtlicher Betäubung operiert werden.

Manche Männer haben mehr Bedenken vor der Vollnarkose, als vor dem eigentlichen operativen Eingriff. Hier sollte sich der Patient einen Operateur und ein Operationsteam mit Narkosearzt suchen, dem er voll vertraut, denn die örtlichen Betäubungsmaßnahmen bringen einige Nachteile mit sich. So ist es für die mikrochirurgischen Operationsverfahren zwingend notwendig, dass der Patient über längere Zeit möglichst bewegungslos liegen bleibt. Durch die hohe Vergrößerung im Operationsmikroskop ist das Sichtfeld des Operateurs sowohl im Bildausschnitt als auch in der Tiefenschärfe sehr eingeschränkt und selbst kleinste Bewegungen des Patienten können dazu führen, dass der Operateur sein Mikroskop neu einstellen muss. In der Anfangsphase der Operation ist darüber hinaus die Samenleiterverbindung durch das filigrane Fadenmaterial empfindlich und gewinnt seine volle Stabilität erst nach Abschluss aller Verbindungsnähte.

Hautöffnung
Die Hautöffnung wird so klein wie möglich gehalten. In den meisten Fällen ist es möglich, die Samenleiterverbindungen auf der rechten und auf der linken Seite über nur einen Hautschnitt auszuführen. Durch die Öffnung in der angeborenen Hodensack Mittellinie ist es möglich, die Narbenbildung auf ein Minimum zu reduzieren, nach einigen Wochen ist von dem Eingriff nichts mehr zu sehen. Wurde die Sterilisation im Zuge einer Leistenbruchoperation ausgeführt, wird die alte Leistenbruchhautnarbe normalerweise ausgeschnitten, so dass keine zusätzliche Narbe nach dem Eingriff entsteht.  

Vasektomiestelle
In einigen Fällen findet sich am Ende des hodenseitigen Samenleiterendes eine kleine knubbelige Auftreibung. Solche Verdickungen nennt man Spermgranulom oder Vasektomiegranulom. Diese Granulome entstehen, wenn Samenzellflüssigkeit am hodenwärtigen Ende immer wieder aus dem Samenleiter austritt und zu einer kleinen lokalen Entzündungsreaktion führt. Diese kleine Entzündung wird vom Körper eingekapselt. Für den Operationserfolg sind solche Spermgranulome nach der Erfahrung von Dr. Petsch eher günstig.

Wenn die Samenleiterenden identifiziert sind, werden sie knapp ober- beziehungsweise unterhalb der Vasektomiestelle durchtrennt, so dass eine frische Schnittstelle entsteht (angefrischt). Die dann folgenden Operationsschritte werden unter Verwendung des Operationsmikroskops ausgeführt. Die kleinsten und feinsten Blutungen an den Schnitträndern der Samenleiter werden sehr sorgfältig mit einer Mikro-Elektropinzette (mikrochirurgische bipolare Pinzette) verschorft.

Intraoperatives Spermiogramm
Aus dem hodenwärtigen Samenleiteranteil quillt nach dem Anfrischen des Endes meist schon selbsttätig Spermasekret hervor. Der Operateur nimmt eine Probe der Spermaflüssigkeit. Diese wird unter einem Labormikroskop (Vergrößerung: 400x) untersucht. In diesem intraoperativen Spermiogramm lässt sich erkennen, ob der Nebenhodentubulus noch durchgängig ist, oder ob hier Schäden zu vermuten sind. Finden sich im intraoperativen Spermiogramm keine Samenzellen und auch keine Fragmente von Samenzellen, so liegt höchstwahrscheinlich ein Verschluss des Nebenhodentubulus vor und es sollte eine Tubulovasostomie, also eine Nebenhodensamenleiterverbindung, hergestellt werden.

Prognostisch günstig ist es, wenn sich im intraoperativen Spermiogramm vollständige Samenzellen oder bewegliche Samenzellen finden. Dieses ist ein Zeichen, dass der Nebenhoden durchgängig und unversehrt ist.

Das intraoperative Spermiogrammergebnis wird nach Professor Silber klassifiziert, einem Pionier der mikrochirurgischen Refertilisierungsoperation. Diese Klassifikation ist eine Einteilung in fünf Stufen, wobei die Silber-Klassifikation I (vollständige, bewegliche Samenzellen) die beste Prognose und die Silber-Klassifikation V (kein Nachweis von Spermien oder Fragmenten) die ungünstigste Prognose hat.

Im günstigen Fall erfolgt die Verbindung der Samenleiterenden in mikrochirurgischer Technik.   

Praktisch alle spezialisierten Operateure favorisieren die sogenannte mehrschichtige Anastomosentechnik (meist zwei- bis dreischichtige).

Vasovasostomie = Samenleiter-Samenleiter Verbindung
Bei der mehrschichtigen Vasovasostomie wird zunächst unter Verwendung einer speziell geformten Nadel und mit ultrafeinem Fadenmaterial die innerste Schicht des Samenleiters (Mucosa) mit 6 bis 10 feinen Einzelknopfnähten verbunden. Diese innere Verbindungsschicht stellt die wasserdichte und trotzdem durchgängige Verbindung der Samenleiteröffnungen her. Dabei ist es in der mehrschichtigen Technik besonders gut möglich, den unterschiedlichen Durchmesser des hodenwärtigen Samenleiterendes und des körperwärtigen Samenleiterendes auszugleichen. Diese innere Verbindung ist noch sehr reißempfindlich und wird mit einer oder mehreren stabilisierenden Verbindungsschichten gefestigt. Für diese Stabilisierungsnähte wird eine andere Nadelform verwendet, die es erlaubt, die Muskelschicht des Samenleiters gut zu vernähen.

Trotz der etwas längeren Operationszeit und den höheren Kosten sind nahezu alle Top-Spezialisten von den Vorteilen der mehrschichtigen Technik überzeugt, insbesondere da sich so am besten die unterschiedlichen Durchmesser der Samenleiteröffnungen ausgleichen lassen. Vor allen Dingen für die im weiteren beschriebene Nebenhodensamenleiterverbindung (Tubulovasostomie, TVS) ist die Beherrschung der mehrschichtigen Operationstechnik essentiell und es erscheint plausibel, dass die filigrane Mehrschichttechnik auch bei der „einfachen“ Samenleitersamenleiterverbindung (Vasovasostomie, VVS) Vorteile bringt.

Findet sich im intraoperativen Spermiogramm ein sehr stark eingedicktes Sekret (pastös) oder keinerlei Samenzellen oder Fragmente (Klassifikation nach Silber V), so wird der Operateur mit seinem Operationsmikroskop den Nebenhodentubulus sehr genau inspizieren. Oft lassen sich dabei Areale im Nebenhoden identifizieren, in denen es durch zum Beispiel Entzündungsreaktionen zu Verschlüssen des Nebenhodenkanals gekommen ist.  Im Nebenhodenverschlussbereich findet sich der Nebenhodenkanal meist deutlich gestaut („ektasiert“). In dieser Situation ist es wichtig, dass der Operateur auch die deutlich schwierigere Tubulovasostomie beherrscht.

Tubulovasostomie = Samenleiter-Nebenhoden Verbindung
Bei der Tubulovasostomie wird zunächst eine kleine Öffnung über dem Nebenhodenkanälchen in die Nebenhodenhaut geschnitten. Dann wird der Nebenhodenkanal mit einer sehr feinen mikrochirurgischen Schere seitlich (tangential) kreisförmig eröffnet. Normalerweise quillt normal erscheinende Samenflüssigkeit aus dem Nebenhodenkanälchen hervor. Wieder unter Verwendung des filigransten Fadenmaterials und einer speziellen „atraumatischen“ Nadel vernäht nun der Mikrochirurg die Öffnung (das Lumen) des Nebenhodenkanälchens mit der Öffnung des körperseitigen Samenleiterstumpfes.

Dieser Operationsschritt ist auch für sehr geübte Mikrochirurgen eine Herausforderung. Das Nebenhodenkanälchen ist äußerst fein und kann sehr leicht zerreißen, außerdem sind die Sichtverhältnisse auch bei optimalem Operationsmikroskop durch die geringen Kontraste schwer erkennbar. Es erfordert eine ganz besonders ruhige Hand, die Tubu­lovasostomie auszuführen. Bei diesem Eingriff wird die Untergrenze der Opera­tionsfähigkeit nahezu erreicht und die mit bloßem Auge winzigen Pinzettenspitzen erscheinen unter der starken Vergrößerung des Operationsmikroskops enorm groß. Auch die Nebenhodensamenleiterverbindung (Tubulovasostomie, TVS) wird mit weiteren Stabilisierungsnähten so gefestigt, dass ein späteres Abreißen der Verbindung kaum mehr möglich ist. Die inneren Nahtreihen mit feinstem Fadenmaterial werden mit 6 bis 10 Einzelknopfnähten hergestellt, die Stabilisierungsnähte mit 10 bis 16 Einzelknopfnähten.

Das bei den mikrochirurgischen Operationen eingesetzte Fadenmaterial ist normalerweise hauchfein und entspricht in der Dicke etwa dem Fünftel eines menschlichen Haares. Aus der Packung entnommen „fliegt“ der ultrafeine Faden an der in der Pinzette gehaltenen Nadel so fein wie ein Spinnweben. Hergestellt werden diese feinen Fäden aus Nylon.

OP Team und OP Mikroskop
Bei der Vasovasostomie und Tubulovasostomie werden von allen spezialisierten Operateuren Operationsmikroskope eingesetzt. Dabei handelt es sich um Mikroskope, die zum Beispiel auch bei Augenoperationen oder in der Neurochirurgie eingesetzt werden.

Für die mikrochirurgischen Operationsschritte ist ein spezielles chirurgisches Instrumentarium, also extra feine Pinzetten und Nadelhalter sowie auch mikrochirurgische Scheren erforderlich.   

Ähnlich wie in einem Flugzeug gibt es auch im OP eine regelrechte Crew in Form des OP-Teams. Ebenso wie der Operateur ist die OP-Schwester respektive der Pfleger mit einem sterilen OP-Kittel bekleidet und trägt sterile Handschuhe, so dass die auf einem speziellen, ebenfalls steril abgedeckten Operationstisch, aufbewahrten Instrumente nicht mit Bakterien kontaminiert werden. Im Raum befindet sich zusätzlich meist noch ein zusätzlicher Helfer, der bei Bedarf zusätzliche Instrumente oder Fäden oder Gerätschaften aus den OP-Schränken angeben kann.

Da die Operation in Vollnarkose durchgeführt wird, sitzt am Kopf des Patienten das Narkoseteam. Der Anästhesiearzt / die Anästhesieärztin wird bei der Arbeit von einer Krankenschwester unterstützt. Um die Patienten kümmert sich also ein Team von vier bis fünf Leuten über die gesamte Operationsdauer von circa zwei bis drei Stunden.

Risiken
Die möglichen Risiken, die durch eine Refertilisierungsoperation entstehen können, sind praktisch identisch mit den Risiken der Sterilisationsoperation.  
Eine Refertilisierungsoperation lässt sich als ambulante Operation durchführen.
Alle vollständigen Details und erweiterte Erläuterungen finden Sie unter 'Downloads' - E-Book zur Refertilisierung von Dr. Petsch